1.2  内科检查

1.2.1  病史搜集  含既往病史、个人史、家族史、不适症状，应按系统顺序，边查边问，重点询问有无经正规医院确诊的慢性病、精神疾病及传染病史等，目前用药情况及治疗效果。

1.2.2  心脏检查  含望诊、触诊、叩诊、听诊，以叩诊及听诊为主，对于判断有无器质性心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等，均具有重要意义。结合心电图及X线、超声心动图等检查，常可对许多心脏病作出初步的诊断。

1）检查体位：受检者取平卧位，在安静状态下进行。二尖瓣区有可疑病理性杂音时，可取左侧卧位，用钟型胸件听诊最为清楚。

2）望诊：观察心尖搏动的位置、强度、范围、节律、频度有无异常，心前区外形，同时还应注意观察受检者一般情况，注意有无发绀、苍白、杵状指、生长发育异常等。

3）触诊：注意心尖搏动的位置、范围、强弱及有无震颤，有无心包摩擦感。依震颤出现的时间可分为收缩期、舒张期及连续性震颤，结合震颤出现的部位判断其临床意义（见表1）。

表1  心脏各种震颤的临床意义

出现时间	出现部位	提示疾病
收缩期       舒张期 连续性	胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第三、四肋间 心尖部 胸骨左缘第二肋间及其附近	主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭

4）叩诊：用指指叩诊法，沿肋间由外向内、自上而下为序进行，用力要均匀。心界扩大者应进行测量，从胸骨中线量至各肋间浊音开始点，用尺测量不得随胸壁弯曲，应取其直线距离。

5）听诊：按二尖瓣区（心尖区）、三尖瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区的顺序进行，还应特别注意听诊胸骨左缘，以防先天性心脏病杂音漏诊。听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。

①心率：心律匀齐时最少数15秒，心律不齐时最少数60秒。正常成人心率为60～100次/min，超过100次/min为心动过速，低于60次/min为心动过缓。

②心律：如果有早搏，应记录每分钟几次；如果心律紊乱无规律，应结合心电图予以记录。

③心音：注意有无异常心音，如心音亢进、心音减弱、额外心音、心音分裂等。

④杂音：分为生理性杂音（功能性杂音）和病理性杂音（器质性杂音）。听诊发现杂音，应根据杂音的部位、强度、性质、长短、出现时间、传导情况及其随体位、呼吸的变化情况等进行判定。

心脏收缩期杂音强度分级见表2。生理性收缩期杂音，一般心尖区不超过2级，肺动脉瓣区不超过3级，主动脉瓣区不超过1级，杂音性质柔和、吹风样，局限不传导。舒张期杂音均属病理性，杂音响度仅分为轻度或响亮。生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点见表3。

 

表2  心脏收缩期杂音强度分级

级别	杂音特点	震颤
1 2 3 4 5 6	很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略 较易听到，不太响亮 明显的杂音，较响亮 杂音响亮 杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到 杂音震耳，即使听诊器距胸壁一定距离亦可听到	无 无 无或可能有 有 明显 强烈

 

 

表3  心脏生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点

鉴别要点	生理性杂音	病理性杂音
杂音部位 出现时间 杂音强度 杂音性质 传导范围 易变性   心脏形态	多在二尖瓣或肺动脉瓣听诊区 发生于收缩早期，不掩盖第一音 一般不超过2级 柔和，吹风样 一般比较局限 易变化，时有时无，受呼吸、体位变化的影响 正常	各瓣膜听诊区 占收缩期的大部分或全部，掩盖第一音常在3级以上（主动脉瓣区超过1级） 多粗糙，吹风样或雷鸣样 传导范围较广 持久存在，变化较小，多不受呼吸、体位变化的影响 可有心房或心室增大

 

1.2.3  肺部检查  主要检查方式为望诊、叩诊、听诊，以听诊为主。

1）检查体位：受检者取坐位或仰卧位。

2）望诊：观察胸廓是否对称、有无畸形，呼吸运动是否均匀一致，胸部皮肤有无静脉曲张、皮疹、蜘蛛痣等。

3）叩诊：自肺尖开始，由上而下，两侧对称部位比较。正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时，提示肺、胸、膈或胸壁的病理改变。

4）听诊：由肺尖开始，自上而下，先胸后背，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无干、湿啰音及胸膜摩擦音等，必要时结合放射科检查进一步明确诊断。

1.2.4  腹部检查  主要检查方式为望诊、触诊，以触诊为主。

1）检查体位：受检者取仰卧位，双腿屈起并稍分开，使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。

2）望诊：观察腹部有无膨隆、皮疹、腹壁静脉曲张等。

3）触诊：检查者站立于受检者右侧，用右手以轻柔动作按顺序触诊腹的各部。检查一般从左下腹开始，按逆时针方向顺序进行，注意腹壁的紧张度、有无压痛、反跳痛以及包块等。触到包块时需注意其位置、大小、形态、质地、有无压痛、搏动以及活动度情况，注意将正常情况与病理性包块区别开来。

①肝脏检查：在右锁骨中线上由髂前上棘平面开始深触诊，嘱受检者深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移。如果肝脏增大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随后在剑突下触诊。注意肝脏大小、硬度、边缘厚薄、表面光滑度，以及有无结节、压痛、肝区叩击痛等。

肝脏软硬度判定：质软，口唇样硬度；质韧，鼻尖样硬度；质硬，前额样硬度。

对肝大者应注意肝上界有无移位，并分别测量肝缘与肋缘、肝缘与剑突根部的距离，注意是否伴有脾脏、淋巴结肿大及其他伴随体征，如消瘦、黄疸、腹水、水肿等，并做进一步检查以明确诊断。

②脾脏检查：取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置于受检者左腰部第 7～10 肋处，试将脾脏从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓呈垂直方向，随受检者的深呼吸，有节奏地逐渐由下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如果脾脏增大明显，应按三线测量。触及脾脏时，不仅要注意大小，还要注意其边缘厚薄、硬度、有无压痛或叩击痛、表面是否光滑等。

脾脏软硬度判定：同肝脏软硬度判定。

1.2.5  神经系统检查  主要以询问病史及视诊观察为主。病史在神经系统疾病的诊断中占有重要位置，应详细搜集，并着重询问精神疾病史、神经疾病史及遗传病家族史等。注意有无肌肉萎缩、震颤、步态异常等体征。必要时可进行相应的神经系统检查，如浅反射、深反射、肌力、肌张力检查等。